常州市市本级职工基本医疗保险宣传提纲（2012年）

王小莺

常州市市本级职工基本医疗保险宣传提纲（2012年）
一、参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的范围有哪些？
　　我市市区行政区域内（指新北区、天宁区、钟楼区、戚墅堰区范围）所有用人单位职工，应当参加职工医保（以下统称“单位参保”）；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，由个人按照规定参加职工医保（以下统称“个人参保”）。

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二、职工医保缴费标准是多少？
　　（一）单位参保
　　基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按职工工资总额的8%缴纳，职工按本人工资收入的2%缴纳。参保人员（含退休、退职人员）每人每月还需缴纳5元的医疗救助基金，参加大病医疗救助。
　　（二）个人参保
　　个人参保的缴费基数以当年公布的基数为准，缴费比例为10%，每人每月还需缴纳5元的医疗救助基金；首次参保者、在中断原医保关系后超过3个月补缴中断期间医疗保险费或中断不补缴的需连续缴费6个月后方可享受由医保统筹基金（含医疗救助基金，下同）支付的住院和门诊待遇。
　　另外，困难企业、灵活就业人员等个人还可选择参加住院基本医疗保险，缴费比例为4%（其中困难企业参保费用由用人单位承担）；同时每人每月还需缴纳5元的医疗救助基金，参加大病医疗救助；享受由统筹基金支付的住院待遇。

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三、如何办理参保缴费手续？
　　（一）单位参保
　　1、核发《社会保险登记证》。在工商、税务部门已注册开户的新单位，由所在单位经办人员携带单位公章、营业执照、法人代表身份证、组织机构代码证、税务登记证、开户银行许可证，到单位所属市或区社保经办机构，办理新增单位社会保险登记，经社保经办机构审核后为其办理单位参保登记手续,打印《常州市社会保险登记表》，由单位加盖公章，并核发《社会保险登记证》。
　　2、办理参（续）保手续。单位录用新职工后，应携带所录用人员身份证复印件（第二代身份证须正、反面复印，下同），填写《常州市参加社会保险人员花名册》，加盖单位公章(一式二份)，到所属市或区社保经办机构审核后，办理参（续）保手续。
　　3、申办职工医保IC卡。单位新增人员参加职工医保后，带新增人员身份证复印件和《常州市参加社会保险人员花名册》，到市社会保障服务中心一楼大厅领取医保IC卡。一般情况下单位在申办一个月后可领取职工医保IC卡。
　　（二）个人参保
　　已参加基本养老保险的符合规定条件的个人参保者，到市或区人力资源社会保障代理机构委托办理职工医保参保手续和缴纳医疗保险费。

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四、职工医保个人账户的规定有哪些？
　　（一）个人账户划入标准
　　未退休（退职）人员职工医保个人账户划入标准为：参保人员年龄在35周岁及以下的，按缴费工资基数的2.9%划拨；36周岁至45周岁的，按缴费工资基数的3.4%划拨；46周岁至退休（退职）年龄的，按缴费工资基数的4.2%划拨。
　　退休（退职）人员按本人上年度退休金基数的5%划入；建国前参加革命工作退休的老工人，按本人上年度退休金基数的6%划入。同时对退休（退职）人员职工医保个人账户划入标准实行保底制度:71周岁以下全年划拨个人账户不满360元，按360元标准划入；71周岁及以上全年划拨个人账户不满420元，按420元标准划入。
　　退休（退职）人员应缴纳的医疗救助基金（每人每月5元）从个人账户中扣缴。
　　（二）个人账户划拔时间
　　未退休（退职）人员按月划拨个人账户，退休（退职）人员按半年（每年的1月及7月）划拨个人账户。
　　（三）个人账户使用范围
　　个人账户主要用于支付医疗费用中个人自付部分，以及医保药品目录外的准字号药品费用。对个人账户结余金额超过1500元的部分，按照个人自愿的原则，可用于支付本人以个人名义参保者参加职工医保的保险费用，或用于支付本人、配偶或子女参加居民医保的保险费用，也可用于购买本人的商业医疗保险。
　　个人账户实行超支自理，其本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。参保人员跨统筹地区流动时，个人账户可随同转移。

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五、门诊统筹待遇的规定有哪些？
　　（一）普通门诊统筹
　　一个年度内，参保人员发生的符合规定的普通门诊医疗费用（不含已经享受过其他门诊统筹待遇的部分），起付标准统一为每年度1500元，最高限额在职人员3500元、退休（退职）人员4500元、建国前参加革命工作的老工人5500元以内，对超过起付标准但在最高限额以内的普通门诊医疗费用，院前急救以及在社区卫生服务机构、一级医疗机构等首诊医疗机构就医发生的，由医保基金补贴70%，按规定办理转诊手续在二、三级医疗机构就医发生的，由医保基金补贴50%。
　　（二）门诊慢性病种
　　六类门诊慢性病种患者在门诊配医保规定的药品时可以享受补助：1、高血压（Ⅱ、Ⅲ级），2、糖尿病，3、恶性肿瘤，4、慢性肝炎（中、重度），5、系统性红斑狼疮，6、帕金森病。参保人员在定点社区卫生服务机构配药的，可以享受75%的补助；在其他规定的定点医疗机构配药的，可以享受70%的补助。单个病种补助限额为：未退休（退职）人员800元/年（恶性肿瘤2000元/年），退休（退职）人员1000元/年（恶性肿瘤2400元/年）；两个以上病种限额为：未退休（退职）人员1200元/年（含恶性肿瘤2400元/年），退休（退职）人员1500元/年（含恶性肿瘤2900元/年）。补助额度按月使用，某月结余额度可转到下一个月使用，当年有效，次年重新计算。
　　（三）门诊特定诊疗项目
　　医保统筹基金支付70%，个人自付30%的门诊特定诊疗项目：体外冲击波碎石；高压氧治疗；经血管介入诊疗。
　　医保统筹基金支付60%，个人自付40%的门诊特定诊疗项目：X线计算机体层(CT)扫描；磁共振扫描(MRI)；单光子发射计算机断层显象(SPECT)；彩色多普勒超声检查。
　　（四）门诊特定病种
　　1、重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的，在门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用，每月在150元以内的部分按90%的比例结付。重症精神病的范围包括：精神分裂症、偏执性精神病、情感分裂性精神病、躁狂症、双相情感障碍、抑郁症。2、白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在3000元以内的部分按90%的比例结付。3、丙型肝炎在门诊进行干扰素α（含普通和长效）、利巴韦林治疗的费用，每月在3200元以内的部分按90%的比例结付，药费补助周期最长为12个月。
　　（五）门诊大病
　　门诊大病支付项目为：尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病、再生障碍性贫血药费。一个年度内在选定的定点医疗机构门诊治疗发生符合规定的医疗费用，先由个人承担800元/年的起付标准，超过起付标准部分的费用，按职工医保住院结算办法支付。同时实行限额管理：器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为术后第一年100000元/年，术后第二年70000元/年，术后第三年及以后50000元/年；血友病治疗限额标准为8000元/年；再生障碍性贫血治疗限额标准为15000元/年。

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六、如何办理享受门诊统筹待遇手续？
　　（一）普通门诊统筹
　　普通门诊统筹实行首诊、转诊制。参保人员应当在规定的首诊医疗机构就诊，因病情需要转诊的，由首诊医疗机构负责将其转诊到市内其他医疗机构；需要市外转诊的，参照市外转院相关规定执行。参保人员急诊抢救、在市区指定专科医疗机构中指定专科门诊就医以及异地就医参保人员在异地就医的，不受首诊、转诊制的限制。
　　（二）门诊慢性病种
　　职工医保参保人员持具有连续记录半年以上相关疾病的有效病历资料，到市医保中心进行初审，符合条件的发放鉴定表格，并按规定详细填写表格。参保人员持有效病历资料、鉴定表格在指定日期到指定医院进行门诊慢性病专家鉴定，表格留专家医生处。经专家组鉴定后的结果及原始资料返市医保中心，符合待遇享受条件的参保人员自鉴定所在月份的次月即可享受门诊慢性病待遇。
　　（三）门诊特定诊疗项目
　　在定点医疗机构刷卡即可享受门诊特定诊疗项目待遇，无须办理其他手续。
　　（四）门诊特定病种
　　参加职工医保且具有一年以上精神病病史（含一次住院病史）并需长期服药控制的重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的患者，持本人身份证、出院小结、门诊病历于每星期四下午（节假日除外）到中国人民解放军第一O二医院、常州市德安医院（自愿选择其中一家）医保办进行初审，符合鉴定条件的发放审批表并按要求准确填写个人信息。并按鉴定医院医保办安排的鉴定日期参加鉴定。鉴定结束后表格留存鉴定专家处。医院医保办负责最终汇总并按规定格式上报市医保中心进行信息处理。符合条件的参保人员自鉴定所在月份的次月起到鉴定医院门诊配相应的精神病药物即可享受药费补助。
　　参加职工医保且符合《丙型肝炎防治指南》中抗病毒治疗效果明确的适应症的HCVRNA阳性（含一次住院病史）患者持本人身份证、出院小结、门诊病历到常州市第三人民医院医保办进行初审，符合办理条件的发放审批表并按要求准确填写个人信息。并按三院安排的鉴定日期参加鉴定。常州三院医保办专人负责将符合条件的患者信息按规定格式上报市医保中心进行信息处理。参保人员自鉴定所在月份的次月起到常州市第三人民医院门诊刷卡配取规定的抗丙肝药物即可享受药费补助。
　　（五）门诊大病
　　参保人员患门诊大病，经二级以上定点医疗机构确诊需要在门诊进行治疗的患者，可到确诊医院的医保办领取并按规定填写《常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病待遇审批表》，由定点医疗机构将审批表定期汇总到市医保中心进行审核确认后，在选定定点医院就诊刷卡即可享受门诊大病待遇。

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七、住院统筹待遇的规定有哪些？
　　（一）住院起付标准
　　住院起付标准又称起付线，指统筹基金支付前按规定必须先由参保人员个人负担的医疗费用额度。在一个结算年度内，起付标准根据不同等级医院分别为：第一次：三级医院1000元、二级医院700元、一级医院500元；第二次：三级医院600元、二级医院500元、一级医院400元；第三次：三级医院240元、二级医院200元、一级医院160元。退休（退职）人员起付标准为上述标准的80%。
　　（二）住院分段支付比例
　　住院发生的符合医保规定的医疗费用，超过起付线标准至15万元以内的，统筹基金对未退休（退职）人员支付90%、退休（退职）人员支付95%、建国前参加革命工作退休的老工人支付96%。超过15万元的，医疗救助基金对未退休（退职）人员、退休（退职）人员支付95%、建国前参加革命工作退休的老工人支付98%。
　　情感性精神障碍（躁狂症、躁狂抑郁症），参保人员住院的医疗费用，在原个人自付比例段分别减免一半。

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八、职工医保基金最高支付限额是多少？
　　自2010年1月起，职工医保统筹基金最高支付限额为15万元，医疗救助基金上不封顶。

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九、“二次补偿”待遇是如何规定的？
　　每年视医保基金运行情况，对一个年度内发生高额医疗费用、经济负担过重的参保人员给予“二次补偿”，具体补偿手续在每年的1月份开始，参保人员可到市医保中心申请办理。2011年的“二次补偿”标准为：对参保人员一个年度内住院自付超过2万元以上的部分补助50%，最高不超过1.5万元。
　　同时，自2011年起将享受门诊大病待遇参保人员在定点医疗机构发生的门诊自付费用（限医保刷卡、持证就医上传费用）纳入“二次补偿”范围。

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十、参保人员就医要注意哪些事项？
　　（一）市内就医
　　须持医保卡刷卡就医。
　　（二）市外转院转诊
　　参保人员因限于我市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经我市有市外转院权限的三级医疗机构同意，由经治医院科室主任提出转院转诊申请并填写《常州市市本级职工医疗保险市外转院转诊申请单》，报医院领导审批。参保人员或定点医疗机构将填写完整并经定点医疗机构相关部门审批过的《常州市市本级职工医疗保险市外转院转诊申请单》报市医保中心备案。参保人员发生的转院转诊就医费用，医保基金支付比例在规定的市内就医支付标准的基础上降低10个百分点，凭《常州市市本级职工医疗保险市外转院申请单》及相关材料到我市转出医院报销。
　　目前我市市外转院权限的设置办法如下：除专科医院相关专科疾病外，须经常州市第一人民医院或常州市第二人民医院会诊同意后方可批准转市外，传染病人、肿瘤病人、高危孕妇等专科疾病须经常州市第三人民医院、常州市肿瘤医院、常州市妇幼保健医院会诊同意后方可批准转市外，中医诊治需经市中医院会诊同意后方可批准转市外。
　　参保人员所患疾病经本市相关机构确认不符合市外转院转诊条件或未经本市相关机构确认直接发生的市外就诊医疗费用（限住院、门诊大病医疗费用），医保基金按照规定的市内就医支付标准的50%给予补助。
　　（三）异地居住参保人员就医
　　我市单位中长期（一年以上）驻外工作的在职参保人员及长期在外地居住（一年以上）退休（退职）参保人员可以申请办理异地就医。申请办理异地就医的在职人员由所在单位提出申请，退休（退职）人员由本人提出申请，并提供异地实际居住地公安派出所证明或暂住证，到市医保中心办理异地就医手续，并填写《常州市市区城镇参保人员基本医疗保险异地居住就医审批表》。
　　异地居住人员实行定点医院就医制度，即按“就近、方便”的原则，可在本人异地实际居住地就近选择三所医保定点医院（一、二、三级不限）就医。定点医院选定后一年之内不得更改。参保人员办理异地居住就医手续后期限不得少于一年。选择武进区、金坛市、溧阳市以外地区异地居住就医的参保人员，医保IC卡在市本级统筹区内的医保待遇予以自动封锁。异地居住就医人员办理审批手续后，在工作地或异地实际居住地发生的门诊、住院医疗费用，一个年度内凭医保IC卡、正规发票原件（复印件不受理）、病历、详细清晰的清单、出院小结、本人身份证复印件到市医保中心按我市市本级医保政策规定报销。
　　（四）在外地发生急诊住院的处理
　　参保人员出差、探亲、休假等（不含赴港、澳、台地区及出国）期间异地患急病的，可在当地医保定点医院就医，如需转院，原则上转回我市市本级医保定点医院，如因病情不能转回我市市本级医保定点医院的，应在住院一周内报市医保中心备案。在异地所发生的急诊医疗费用，三个月内凭急诊证明、急诊门诊病历、医保IC卡、正规发票原件（复印件不受理）、详细清晰的清单、出院小结、身份证复印件（在职人员还需提供所在单位证明，个人参保人员提供所在地街道、镇证明或相关证明材料）到市医保中心按我市市本级医保政策规定报销。
　　如果您想进一步了解我市市本级职工医保的政策规定及具体办理流程,可以致电常州市劳动保障电话咨询服务中心12333。