全民免费医疗并非理所当然。

荆东平

前不久，著名医学家戴尅戎院士在一次电视节目中痛陈“全世界两百个国家中，只有二十几个国家看病要钱！”这句话伴随着人们对当下“看病贵”、“乱开药”、“天价药”等现象的愤恨，迅速在网上流传。
为此，人民日报日前做了调查，宣称在全球70多个国家的医疗制度，只有古巴实行真正意义上的全民免费医疗，即患者看病无需花任何费用。而人们通常提到的免费医疗国家，多多少少还是要支付一定费用。“免费医疗”在世界上到底是不是一种普遍的模式？我国又该不该实行“免费医疗”？

世界上不存在“普适医疗保险模式”
医疗不是免费午餐

“看病难、看病贵”是多年来中国人最头疼的问题之一，所以，当人们听说世界上还有“免费医疗”这么一个好东西时，都不免双眼放光。而且，发达的福利国家的免费医疗制度让我们艳羡也就算了，就连俄罗斯、印度这种比我们稍富或更穷的国家也实行免费医疗，则更让人感到中国现行的医疗保障体系有多么地落后。

然而，仔细想想就知道，“羊毛出在羊身上”，天下并没有免费的午餐，实行免费医疗肯定是要一笔额外的税的。在“万税万税万万税”之外，真要再收一种税，恐怕不是人人都愿意。

其实，“免费医疗”也只是医疗保险中的一种，目的都是通过“多方负担”的方式减轻医疗成本对民众的压力。然而，这种公共产品的定价也存在“谁受益, 谁付费”的原则，并非绝对公平就是最佳的制度。目前世界上主要有四种通行的医疗保险模式，“免费医疗”只是其中一种。
  

英国免费医疗模式：税收筹资，国家提供卫生服务
“免费医疗”模式亦称全民医疗保险。在这种模式下, 政府把医疗保险作为完全的公共产品来对待：医疗保险资金主要通过税收的方式来筹措, 同时由政府财政来负担大部分的医疗费用。政府在每年的财政预算中安排好医疗保险基金支出, 将医疗保险基金直接拨给有关部门或公立医院使用。医疗保险享受对象看病时, 基本上不需支付费用。英国、加拿大、瑞典、古巴等国家都是实行此类保险制度。
这种模式的好处在于，实现了全民享有医疗资源和消费医疗资源的相对公平，国家统筹也在一定程度上提升了效率。然而，在这种类似计划经济的体系中，也往往存在这种体系固有的缺点，人浮于事、服务低劣、看病排长队到以月年计、浪费惊人，这些弊端无论在英国的“国民卫生体系”还是在中国的旧公费医疗中，都一模一样地令人厌烦、令人头痛。

德国社会保险模式：通过保险筹资，社会统一承担医疗费用
所谓社会保险模式，是指医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构(公立、私立都可以)签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。这种医保模式以德国为代表，世界上有一百多个国家都实行这种医保模式。
在此模式下，政事分开使得卫生管理机构处于比较超然的地位,从而可以制定出符合社会利益的政策, 并可以根据实际的运行情况进行适度的调控；医疗保险基金的利用较为合理, 浪费和滥用的现象较少；这一制度保障充分、调动了社会各方财力、设计精密、政府的负担不重。
然而，这种模式下法定医疗保险往往负担过重, 医疗保险基金的收支平衡越来越成问题。
  
美国商业保险模式：多投多保, 少投少保, 不投不保
作为自由资本主义的典型代表，美国在医保方面长期实行以商业保险为主，以政府、社会保障为辅的模式。商业医疗保险是指将医疗保险作为一种特殊商品, 按市场法则自由经营。在医疗保险市场上, 卖方是盈利或非盈利的医疗保险公司; 买方既可以是企业、社会团体, 也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主缴纳的保险费, 政府财政一般不出资或补贴。
商业保险的优点是参保人可以根据自己的需要获得高质量、有效率的医疗服务。但这种主要依靠市场机制调节的制度很难保证医疗资源的公平分配, 这种制度往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民的投保, 公平性存在缺陷。正因如此，修改医保模式一直是美国政坛的热点话题。
作为对公平性的补救，美国的医院奉行救死扶伤的原则, 不论发生什么情况, 救人为先。如有急诊, 只要打一个电话, 救护车就会呼啸而至, 然后由急救人员把病人用救护车送到急诊室抢救。抢救完后，如果病人没有办保险，又交不起钱，只能由医疗机构负担。

新加坡医疗储蓄模式：“积谷防饥”，医疗服务好坏取决于自己
还有一种模式是新加坡为代表的医疗储蓄模式。这是强制储蓄保险的一种形式，通过立法强制劳动者或劳资双方缴费, 以雇员的名义建立保健储蓄帐户, 用于支付个人及家庭成员的医疗费用。这种模式属于公积金制度的一个部分。
新加坡模式的实质是“积谷防饥”，在青壮年储钱换取晚年享受好的医疗服务和生活质量。这种模式不用或较少负担他人的医疗成本，自己赚的钱用于自己的治疗，有较好的激励性。但长期失业人士或是长期病号就几乎没有可能有足够的储蓄，而昂贵的自付额足以令穷人却步，不能得到充分医疗服务。所以这种模式在世界上采用的并不多。
  
  不存在一个最好的医疗保险模式
以上不管哪种模式，实质上都是积累预付款用于卫生保健，只不过有些用征税的形式积累，有些通过社会保险，有些通过商业保险，有些通过储蓄。但都有其优缺点，无法断定哪种是最好的健康保险体系。
而且，随着社会发展的前进，各个国家都在进行医疗改革，以调整原有的医保模式。例如，英国医改就针对其效率低下的弊病，以市场化为指导，尽量减少政府在医疗卫生体制中的作用，在医疗服务体系中实行进一步的管办分离。而美国医改则主要增加政府和社会作用，以让医保变得更加普及。
不过，英美两国的医改也有一个总的趋向，即在筹资和医疗卫生体制的宏观管理上，发挥政府的组织领导功能，而在医疗卫生的实际生产和微观管理过程中，政府放手和退出。政府需要明确自己在医疗卫生体制中的角色和地位，该管的不管不行，不该管的硬抓着不放也不行。

中国医疗保险制度该如何前进
中国医保的根本问题是没有当作福利事业
长期以来，医疗、教育、住房被民众广泛称为“新三座大山”。何以中国人在医疗问题上如此怨声载道？关键是几乎所有先进国家，政府都在把卫生事业作为一项福利工程在做，而在中国，在相当长一段时期，并没有把卫生事业看成是福利事业。看病贵、看病难除去发展水平低之外，有很大程度是政策因素。世界卫生组织报告曾一语道破天机——
“以市场为基础的卫生体制导致患者直接支付大幅增加，1980年—2000年，中国患者直接支付在卫生总费用中的比例从20% 左右提高到60%，这让许多中国人不得不面对灾难性的医疗支出。这种市场机制还意味着医院不得不依靠患者的缴费来生存，同时迫使医生在开处方和开展治疗的时候考虑更多的是他们的创收潜力，而不是临床疗效。”
这意味着，这段时期的所谓医疗保险根本谈不上是“保险”，完全没有起到分摊医疗风险的效果，生大病就只能认倒霉。
  
所以当务之急是增加政府投入
在新医改方案启动之前，在我国卫生总费用中，直接来自政府的部分大约占20%，直接来自个人看病掏腰包的部分大约占50%，其余的30%来自社会支出（企业和就业人员的医保支出）。医改的目标就是要降低个人直接付费的部分，提高其他两个来源的份额。从而有效地解决看病贵的问题。
而最需要提高的，就是政府支出的部分，因为政府投入的多寡直接决定是否把卫生事业当作一项福利。目前我国政府卫生支出占政府总支出的比例仅为10%左右，远低于大多数发达国家。即便是私人医疗产业极其发达的美国，政府卫生支出的比重也了占整个卫生费用的近一半。中国政府已经提出，将个人支出的比重下降至30%以下。为此，本轮新医改方案提出我国将逐步实现“两个提高”，即“逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重, 使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻；逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重, 政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度”。
政府投入之重要，与印度比较即可看出。很多中国人喜欢举出印度实行“全民免费医疗”的例子，并发出诸如“印度能、为什么中国不能”的议论。但殊不知，由于政府在公立医疗机构中的投入太少，“全民免费医疗”在印度实际上只是一个花瓶。事实上，根据世界卫生组织的统计数据，在2006 年，印度卫生费用中公共筹资的比重仅为25.0%，而当年中国的这一比重已经高达40.7%了。这说明，即便印度建立了“全民免费医疗”制度，但其民众看病治病时基本上无法免费，还要自己从口袋里支付大约70%的医药费用。这充分表明，不进行充分的投入，再好的医保设想也只是空谈。
  

真正让医保起作用，仍然任重而道远
然而，即便投入的问题解决了，医保要真正起作用还早得很，配套机制的完善同样重要。
例如，在中国，无论是社区卫生服务机构，还是大小医院，大家都热衷于多开药、开贵药、多检查，这在学术界被称为“供方诱导过度消费”，简称“过度医疗”。“医疗为主、其他为辅”的格局多年没有改变。
当中国的医保制度向英国和德国靠拢之后，则不仅是医院热衷开药开贵药，民众也会热衷拿药，拿贵药，甚至满世界寻找名医。殊不知，这样不仅会大大增加社会医疗保险的开支，对人的健康也并无好处。目前中国人的人均期望寿命已达74岁，距发达国家已经不算太远，但人均健康寿命的差距，则比人均期望寿命要多了好几岁。这跟中国人的医疗习惯不健康有很大关系。医保制度的建立，只做到了新医改指导原则“保基本、强基层、建机制”中的“保基本”，而谈不上“强基层、建机制”。
而发达国家的医保体系，则不仅在于其保障覆盖的全面，也在于其配套机制的完善。例如英国的“全科医生”制度，社区医生如“守门人”一般，为民众诊疗小病，为大病提供推荐的医治方案，更重要的是为预防疾病提供咨询。不仅节约社会医疗资源、费用，还起到了良好的保健效果。
类似这种机制的建设，同样是中国医保体系前进的方向。

结语：实行哪种医保模式其实并不是特别重要，最重要的，是新医改能够让医疗机构不要光想着赚钱，而要实实在在让医疗成为民众的一项福利。

时光无念

广州卫视局长曾其毅说了：“所谓看病难看病贵，我走遍全世界，看病最不难是中国，看病最不贵是中国。”

喻蕾

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小忆1975

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